（1）从事专业技术工作年限。（1分/年）

本人自          年任教以来，至2016年已有      年，可计     分。

审核得分：          

审核人签名：       

（2）担任现专业技术职务工作年限（1分/年）

本人自         年    月评为中小学      教师职称以来，至2016年已有     年，可计     分。

审核得分：          

审核人签名：

（3）从事专技工作人员担任现专业技术职务以来从事管理工作年限。（教研组长1分/年；班主任2分/年，中层正职3分/年，中层副职2.5分/年。累计超15分计15分）

学年：从近向前依次填，最多填到现职称评到时的年月；学期：全学年填一、二，一学期填一或二；分数：如超15分，则填满15分即止；担任职务：填某班班主任、教研组长、行政职务，同学年兼职者只填最高分职务。

      —      学年，第       学期，担任               

      —      学年，第       学期，担任           

      —      学年，第       学期，担任           

      —      学年，第       学期，担任           

      —      学年，第       学期，担任           

      —      学年，第       学期，担任           

      —      学年，第       学期，担任           

      —      学年，第       学期，担任           

      —      学年，第       学期，担任           

      —      学年，第       学期，担任           

可计     分

审核得分：          

审核人签名：

（4）双肩挑人员担任现专业技术职务以来从事管理工作年限。（校级领导：3.5分/年；中层干部：正职3分/年，副职2.5分/年。累计超15分计15分）

（5）从事专业技术工作以来的荣誉

（2011年7月至2016年12月，分值见附件2）

本人在规定期限内获得的最高级别的专业性荣誉是                   。

可计     分

审核得分：          

审核人签名：

     本人在规定期限内获得的最高级别的无下达我校1:1分配名额的综合性荣誉是               。

可计     分

审核得分：          

审核人签名：

（6）学校考核（2011年7月以来，分值见附件2，每项累计超6分计6分）

本人在校级师德考核中获得优秀的学年是

      —      学年、      —      学年、

      —      学年。

可计     分

审核得分：          

审核人签名：

本人在校级工作考核中获得优秀的学年是

      —      学年、      —      学年、

      —      学年。                

可计     分

审核得分：          

审核人签名：

自评总

得分

自评人

签字

审核总

得分

审核人

签名

拟报专业技术岗位等级

学校聘任岗位等级